**Câu hỏi nghiên cứu
Trong hen suyễn không kiểm soát được, việc kết hợp thuốc đối kháng muscarinic tác
dụng dài (LAMA) , corticoid dạng hít (ICS) và chủ vận β2
tác dụng dài (LABA) có cải thiện chức năng phổi và làm giảm tình trạng trầm trọng?
**Thử nghiệm
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên (RCTs) ( ba thuốc ở hen suyễn không kiểm soát mức độ trung bình với ICS + LABA [TRIMARAN], ba thuốc ở hen suyễn nặng với ICS/LABA HS và Tiotropium [TRIGGER]).
Bệnh nhân từ 18 đến 75 tuổi (TRIMARAN n=1155, TRIGGER n=1437; tuổi trung bình là 53; 61% là phụ nữ) bị hen suyễn không kiểm soát được; ≥1 đợt trầm trọng trong năm qua được điều trị bằng corticosteroid tác dụng toàn thân, nhập viện hoặc đến khoa cấp cứu; ≥ 4 tuần điều trị ICS + LABA trước đó. Loại trừ trường hơp: hen suyễn gần tử vong, nhập viên ICU vì hen suyễn, nặng thêm trong 4 tuần qua, hoặc bệnh phổi khác.
Liệu pháp đơn trị với dạng hít LAMA ( glycopyronium, 10mcg, trong cả hai thử nghiệm), một ICS ( beclomethasone dipropionate : TRIMARAN 100mcg, TRIGGER 200mcg), và một LABA (formoterol fumarate, 6mcg ở cả hai thử nghiệm), hai dạng hít sử dụng hai lần/ ngày (TRIMARAN n=579, TRIGGER n=573); hoặc trị liệu kép với ICS + LABA ( TRIMARAN n=576, TRIGGER n=576). Kết quả của nhóm tiotropium trong TRIGGER không được báo cáo ở đây.
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên (RCTs) ( ba thuốc ở hen suyễn không kiểm soát mức độ trung bình với ICS + LABA [TRIMARAN], ba thuốc ở hen suyễn nặng với ICS/LABA HS và Tiotropium [TRIGGER]).
Bệnh nhân từ 18 đến 75 tuổi (TRIMARAN n=1155, TRIGGER n=1437; tuổi trung bình là 53; 61% là phụ nữ) bị hen suyễn không kiểm soát được; ≥1 đợt trầm trọng trong năm qua được điều trị bằng corticosteroid tác dụng toàn thân, nhập viện hoặc đến khoa cấp cứu; ≥ 4 tuần điều trị ICS + LABA trước đó. Loại trừ trường hơp: hen suyễn gần tử vong, nhập viên ICU vì hen suyễn, nặng thêm trong 4 tuần qua, hoặc bệnh phổi khác.
Liệu pháp đơn trị với dạng hít LAMA ( glycopyronium, 10mcg, trong cả hai thử nghiệm), một ICS ( beclomethasone dipropionate : TRIMARAN 100mcg, TRIGGER 200mcg), và một LABA (formoterol fumarate, 6mcg ở cả hai thử nghiệm), hai dạng hít sử dụng hai lần/ ngày (TRIMARAN n=579, TRIGGER n=573); hoặc trị liệu kép với ICS + LABA ( TRIMARAN n=576, TRIGGER n=576). Kết quả của nhóm tiotropium trong TRIGGER không được báo cáo ở đây.
**Kết quả
Trong bệnh hen suyễn không kiểm soát được, liệu pháp ba thuốc dạng hít LAMA + ICS + LABA đã cải thiện chức năng phổi sau 6 tháng và giảm tình trạng trầm trọng sau 1 năm so với ICS + LABA.
Trong bệnh hen suyễn không kiểm soát được, liệu pháp ba thuốc dạng hít LAMA + ICS + LABA đã cải thiện chức năng phổi sau 6 tháng và giảm tình trạng trầm trọng sau 1 năm so với ICS + LABA.
**Nhận xét
LAMA khi kết hợp với ICS/LABA liều trung bình hoặc cao dạng hít ( GINA bậc 4,
5), giảm các cơn hen suyễn trầm trọng và cải thiện chức năng phổi. Các thử nghiệm
mở rộng bằng chứng về LAMA cho tất cả các bệnh nhân hen suyễn không đạt được sự
kiểm soát với ICS/LABA. Trong các thử nghiệm trước đây cho thấy lợi ích của việc
kết hợp ba loại thuốc hơn là ICS+LABA, bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản,
COPD hoặc hen suyễn – CORD chồng chéo. Phân tích nhóm bệnh nhân trong TRIMARAN và
TRIGGER có hoặc không có thuốc giãn phế quản FEV1 – FVC ratio < 0.70 sẽ được
quan tâm.
Những thử nghiệm này là nghiên cứu đầu tiên một LAMA khác với tiotropium hít hạt mịn trong bệnh hen suyễn. Phát hiện rằng hiệu quả của glycopyrronium không thể phân biệt được với tiotropium đã được cho phép (open-label), xác nhận rằng lợi ích của LAMA trong hen suyễn có hiệu quả, từ đó mở rộng các lựa chọn thuốc và thuốc hít cho bệnh nhân hen suyễn. Các thử nghiệm cũng xác nhận về hiệu quả của liệu pháp ba thuốc trong hen suyễn, mặc dù nó không cho thấy lợi ích vượt hơn với liệu pháp ba ở TRIGGER, sự tiện lợi của một ống hít có thể được đánh giá quá cao.
Trong trường hợp điều trị GINA bậc 4 thất bại, các khuyến nghị ủng hộ việc tăng liều ICS. Thêm một LAMA hiện tại như một sự thay thế, nhưng hiệu quả hơn vẫn chưa được biết và nên được thử nghiệm trong tương lai. Tương tự, không có bằng chứng việc thêm LAMA với liệu pháp sinh học sau thất bại điều trị ở bậc 5 GINA . LAMA thuận lợi trong quản lý bệnh nhân hơn liệu pháp sinh học và ít tốn kém hơn. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân phụ thuộc vào steroid dạng uống, LAMA chưa được nghiên cứu như tác nhân không có steroid, trong khi sinh học đã chứng minh tác dụng không có steroid và do đó có thể được ưa thích ở những bệnh nhân này.
Những thử nghiệm này là nghiên cứu đầu tiên một LAMA khác với tiotropium hít hạt mịn trong bệnh hen suyễn. Phát hiện rằng hiệu quả của glycopyrronium không thể phân biệt được với tiotropium đã được cho phép (open-label), xác nhận rằng lợi ích của LAMA trong hen suyễn có hiệu quả, từ đó mở rộng các lựa chọn thuốc và thuốc hít cho bệnh nhân hen suyễn. Các thử nghiệm cũng xác nhận về hiệu quả của liệu pháp ba thuốc trong hen suyễn, mặc dù nó không cho thấy lợi ích vượt hơn với liệu pháp ba ở TRIGGER, sự tiện lợi của một ống hít có thể được đánh giá quá cao.
Trong trường hợp điều trị GINA bậc 4 thất bại, các khuyến nghị ủng hộ việc tăng liều ICS. Thêm một LAMA hiện tại như một sự thay thế, nhưng hiệu quả hơn vẫn chưa được biết và nên được thử nghiệm trong tương lai. Tương tự, không có bằng chứng việc thêm LAMA với liệu pháp sinh học sau thất bại điều trị ở bậc 5 GINA . LAMA thuận lợi trong quản lý bệnh nhân hơn liệu pháp sinh học và ít tốn kém hơn. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân phụ thuộc vào steroid dạng uống, LAMA chưa được nghiên cứu như tác nhân không có steroid, trong khi sinh học đã chứng minh tác dụng không có steroid và do đó có thể được ưa thích ở những bệnh nhân này.
Người dịch: Trần Thanh Thanh